맹장염 충수돌기염 아랫배수술 appendectomy 수술 과정

Appendicitis 원인

 흔히 맹장염이라고도 하며 맹장 아래에 있는 충수돌기의 길목이 다양한 원인(림프소포의 증식, 딱딱변)으로 막혀서 충수돌기염이 생깁니다.

​Appendectomy 해부학적 지식

- Appendix(충수돌기)는 맹장의 끝에 붙어있는 흔적기관입니다.
- 수술시 맹장을 찾고 appendix를 찾기위해 맹장의 태니아(teniae coil)를 지표로 확인합니다.
- appendix는 mesoappendix로 ileum(소장)과 Cecum(맹장)에 연결되어 있습니다.
- appendix가 있을 수 있는 위치는 Retrocaecal appendix, Subcaecal appendix, Pelvic appendix, Pre or Post ileal appendix 등이 있습니다.

Appendectomy 수술 전 준비

수술 Set 및 수술 기구 챙기기
Set 
: Laparo set, Laparoscope 기구(번호 없는 것) / Appe set(+ senn 대)
Drape 
: P.K.G, mayo cover / 없으면 Laparoscopy pack
Single 
: 무영등 손잡이, Bovie, suction line(실리콘), water pum line, irrigation line, gas line, sound reach(C3605H,긴것), sound reach line, 3-way, laparoscope 10mm, 카메라&Light line, Vicryl(3/0,GS), Nylon(3/0), #15mess, PDS loop(3), Lemon bag(S), 11mm Trocar(1), 5mm Trocar(2), 보라색 needle, 가딕스(유착방지제), 2x2 Gauze(1), 4x4 Gauze(4), young wound Dx(6x7cm,3)
PRN
: Lami gauze(1, X-ray gauze)

환자의 자세는 Supine Position(바로 눕는 자세)을 취합니다. 수술 전 소독은 털이 있는 경우 shiaving 함 - 배꼽 Alcohol ball로 소독 - Betadine ball로 배꼽부터 바깥쪽으로 소독함(장골~명치) - 상황에 따라 멸균 수건으로 닦기도 합니다. 수술 전 Drape는 P.K.G로 Drape 할 경우 사각포 4장 배꼽 중심 상하좌우 깔고 Towel clip 4개 고정 - 중포 2장 각각 위/아래 하나씩 펼쳐서 깔음 - 대공으로 구멍 맞춰서 깔음(긴부분 환자 다리쪽으로) - Towel clip 1개 환자 아래쪽으로 line 고정용 사용함 - line 정리 후 line 위로 사각포 1장 깝니다. 

Scrub 수술 전 준비
- Line 정리 
: PA 쌤한테 가능한 순서대로 전달함 
(카메라 - Light -Gas line -  Bovie 환자 상체쪽 정리함 /  water pump line & irrigation line - suction line - monopola line - SoundReach line 환자 아래쪽 정리함) 
- suction irrigation laparo 기구 조립
: 연결부위 2군데 일직선=suction 연결 / 아래쪽=irrigation line 연결
: 레버 뒤로 하면 suction / 레버 앞으로 하면 irrigaiton 작동함
- water pump & irrigation line 중간에 3way로 연결함
- Trocar 준비
: Inner port 가수 주입구와 일직선 되게 꽂음 
: 11mm gas open / 5mm gas close 

-  lemon bag 노란색 끝  링 부분 자르기
- laparoscopy 기구 준비
: babcock(locking), scissor, Dissector 준비
: babcock & Dissector = striker(회사제품) 조립방법 ; 손잡이 뒤쪽 은색 기둥 눌러서 들어간 상태에서 손잡이 벌림 - 기구 기둥에 방향 맞춰서 밀어 넣음 - 손잡이 잡으면서 기구 마저 밀어넣으면서 고정 - 작동 여부 확인
: Scissor = 스톨즈(회사제품) 조립방법 ; 기둥에 기구 밀어넣은 뒤 시계방향으로 돌려서 고정함 - 손잡이에 고무 버튼을 누른 채로 고정된 기둥과 손잡이를 연결함 - 작동여부확인함
- Soundreach, Bovie, monopola, suction&irrigation 작동여부 확인함
- Kocher*2 U자 홈 파인 곳이 아래쪽으로가게 전달할 수 있게 방향 잡아 놓기

Appendectomy 수술 과정

1. Wet gauze로 장갑 낀 손 닦고(윤활역할) Dry Gauze로 닦아서 말림
2. #15 mess로 배꼽 아래쪽으로 Skin 2~3cm incision함.
3. Tooth Forcep 1개 전달하며 skin 잡고 Bovie로 Subcutaneous cutting & coagulation 함 이 때 air suction 해주기, 어느 정도 들어갔으면 위쪽 Army 아래쪽 senn(대)로 견인하면서 들어올림 
4. Kelly로 fascia까지 dissection 후 kocher*2로 Fascia site 들어올린 후  Bovie로  incision함
5. kelly로 dissection 후 mosquito(cvd)로  muscle peritoneum까지 dissection 후 peritoneum dissection함
6. 11mm Trocar로 뚫은 다음 inner는 받고 scope 넣어서 peritoneum까지 복강 내에 잘 뚫렸는지 확인함
- 제대로 뚫렸다면 화면에 내장지방 및 장기가 보임
: 뚫렸으면 Gas line 연결해서 복강 내 CO2 가스 넣음
- 안 뚫렸다면 조직으로 인해 붉은빛 섬유조직들이 보임
: 다시 Trocar inner 넣고 뚫어보고 Scope으로 확인함
7. 5mm Trocar site RLQ,  LLQ 2군데 15번 mess로 incision 후  bovie로 cutting 및 bleeding control함.  
(Position change 하면서 laparo 수술기구 준비함)
- 무영등 끔
- appendix 수술부위 시야 확보를 위해 Position change함. Trendelenburg 및 Lt. tilting함.
(해당 자세 취한 경우 장기가 LUQ, 왼쪽 위쪽으로 쏠리면서 appendix가 있는 RLQ 부분에 시야가 확보됨)
- Warm Normal Saline으로 Scope에 습기 차지 않게 데우고 11mm Trocar에 넣기
- Laparo용 Dissector에 monopola line 연결함
8. Babcock(Lt),  Dissector(Rt)로 조작하면서 appendix  찾음
9. mesoappendix를 Dissector or SoundReach로 cut or bleeding  control함(필요시 gas  out해서 시야 보이게 해주기)
10. appendix가 Loop를 걸만큼 정리가 되면 PDS loop 넣고  걸고  당김  필요시 appendix 잡고 있는 Babcock 잡아줘야 함 - Op sicssor로 Loop 실 cut 한 다음  플라스틱  껍질  및  cut scissor 받기 이 후 laparo Cut scissor로 appendix에 남은 실 cut 함 
3번 째 PDS loop 하는 동안 Dissector에 있는 monopola line laparo cut scissor 옮기기

11. Loop 3개 중 2개는 base쪽 1개는 appendix쪽에 Tie 되어 있음, laparo Cut sci로 Loop 사이 cut 한 다음 자른 단면 coagulation 함. 다 자르고 나서 laparo cut scissor는 contamination으로 봐서 주변 기구 및 상에 주의해서 정리함
12.  Assist(가스라인 10mm에서 LLQ  5mm로 옮김)  Lemon  bag  11mm  scope  site  로 넣음
13. Babcock(Lt), Dissector(Rt)로 잘린 appendix 봉투에 담고 Bag 입구 당겨서 잠금
14. 배꼽부분으로 11mm Trocar 빼면서 Lemon bag 같이 뺌
- lemon bag 잘 나올 경우
: pus pen으로 받아서 보관함. 다만, lemon bag은 contamination으로 간주하여 수술 끝날 때까지 안 만지도록 유의함
- lemon bag이 커서 잘 안나올 경우
: Army, senn(대)로 11mm Port 부위 벌려서 lemon bag 빼봄 or 15번 mess로 pot 부위 incision 조금 더 해서 lemon bag 뺌
: 빼면 pus pen으로 받아서 보관함
15. 무영등 불 키고 11mm Trocar inner alcohol로 닦고 dry gauze로 닦고 Trocar에 inner 넣어놓음 Trocar  넣음
Assist (5mm10mm  gas  라인 바꿈 & 10mm scope warm Normal saline으로 닦음)
Doctor Alcohol 솜 2개로 손 닦고 4x4 Gauze로 닦아서 말림(appendix를 오염으로 간주해서 혹시나 몰라서 소독하는 것임)
16. 11mm Trocar로 다시 삽입 후 inner 뺌
17. Babcock(Lt), suction(Rt) 복강 내 scope 으로 보면서 bleeding 있는지 이상 있는 곳 없는 지 suction 및 irrigation 하면서 정리함
위쪽 liver 쪽 정리할 때 suction(Rt),Babcock(Lt) 기구 조작함
아래쪽 pelvis 쪽 정리할 때 Babcock(Rt),suction(Lt)
18.  Dressing Forcep(2),  Kocker(2),  kelly*(1),  cut  scissor,  army,  senn대,  needle holder + Vicryl 2/0 
가딕스 + 보라색 long 대롱 준비함
19. 복강 내 정리 후 가딕스 보라색 long needle로 appendix 자른 부분 및 주변부 2/3 정도 뿌림. 뿌리고 남은 가딕스 주면 jellco로 바꾸기
20. 복강 내 CO2 빼면서 postion trendelenburg 에서 supine으로 변경함. 무영등 불 킴

21.  Trocar 뺴면서 gauze로 빠진 구멍 막음
22. Dressing Forcep으로 배꼽부분 확인 후  kocher*2, kelly 한번에 전달하기
23. Army & senn(대)로 배꼽 부분 견인 후 Kocehr 2개로 Peritoneum fascia 부분 잡고 들어올리며 벌림 - needle holder로 vicryl 2/0 suture함. 4번 정도 suture한 다음 가딕스 남은 것 jellco로 배꼽 부분 쏴줌, 그래고 마저 suture 마무리 함
24. Cut scissor 뾰족한 부분이 환자쪽으로 가게(원래는 반대방향이지만 배꼽 안쪽 Cut을 위해 뾰족이 아래로 가게 전달함) 전달함
25. Nylon 3/0로 subcutaneous 및 skin suture 함
26. H2O2로 닦고 Povidion 소독 후  4x4 gauze 닦아낸 다음  2x2 gauze 2번 접어서 배꼽 young wound Dx함

Appendectomy 수술 과정 요약

​1. 선정리 물라인/monopola line/suction line/S.R line/Bovie/gas line/light/camera
2. Drape 베타딘 ball, 사각포 4개  Towel clip 4개  사각포 1개다리  중포  공포긴 쪽이 아래  Towel clip 2개
3. Mayo상 정리4x4G, Forcep(T)*2, #15mess, Army*1,senn대*1 ,mosquito*1,kelly*1,kocher*2, 11mm Trocar, 5mm Trocar*2 
4. wet gauze  dry gauze
5. #15 mess-skin, Bovie-subQ,muscle suction하기  kelly-mosquito-kocker-11mm Trocar
6. camera 확인 warm N/S
7. #15 mess  Bovie  5mm Trocar
8. Dis,Babcock 준비Dis mono line 연결
9. PDS*3, cut scissor, L/A scissor 준비
10. S.R. gas out

11. PDS  cut sci화면보기!, 눈치보며 babcock 필요시 잡기  L/A sci  PDS  cut sci  L/A sci  
PDS넣는 동안  dis  L/A cut sci mono line 바꾸기  cut sci  L/A cut sci한번에  PDS 버리기
12. Lemon bag  4x4 G 2장 배 위에 올리기  Inner 받아서 닦기  Pus로 받고  11mm Trocar 주기
13. 알코올 솜  Dry gauze 
14. Dissector  suction, 가딕스 준비
15. 가딕스, Forcep *2, Kelly, Kocher*2, senn대, Army 준비, Vy 2/0 N.H, Ny3/0 준비
16. Trocar 빼기  Forcep,Kelly,kocher*2 전달/Army,senn대 전달
17. Vy2/0 suture  가딕스  cut
18. Nylone 3/0 suture. Dx 준비, betadine-H2O2 ball, superpore(6x7cm)*3, 2x2 G 준비
19. H2O2 닦고 betadine ball 소독   2x2G 1/4접고 superpore dressing