Inguinal hernia repair 탈장봉합술 수술과정 수술준비

herniorrhaphy 출처 : https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Inguinal_Hernia_Repair.png

 inguinal hernia 원인​

복만 안에 존재하는 장기가 복강 내 압력이 올라가는 경우 약한 복벽을 통해 복강 밖으로 빠져 나오는 것을 탈장이라고 합니다. 서혜부(inguinal) 탈장의 경우 Direct hernia, Indirect hernia 2가지로 나뉩니다. 
Direct hernia의 경우 후천적으로 생기는 탈장으로 inguinal ring을 통해 내려가지 않으며 음낭에도 나타나지 않습니다. Biopsy 검사 안 합니다.
Indirect hernia의 경우 선천적으로 생기는 탈장으로 inguinal ring을 통해 내려가며 음낭에 많이 나타납니다. 남성에게 많이 나타납니다. Biopsy 검사 합니다
+ Spermatic cord : testicular artery, vein, nerve 등이 근막에 의해 쌓여 있습니다. 수술시 hernia와 구분해서 조심스럽게 분리해냅니다.

탈장봉합술 수술 전 준비

수술 Set 및 수술 기구 챙기기
Set 
: appe set
Drape 
: P.K.G. (DRG라서 소독포 사용해야함), mayo cover
Single 
: 내복 needle(3번 or 4번), 부인과 needle(2번), bovie tip cleaner, Lami gauze(2), white silk(#3/1), white silk(#4/2), white silk(#5/1), Vicryl 3/0(GS용), Nylon3/0, Black silk 2/0(2), #15mess, #10 mess, 피넛, 끈, 무영등 손잡이, suction line, bovie, Tab, prolene mesh

환자 자세 Position
: Supine position

수술 전 소독
: betadine ball로 hernia 있는 부위 배와 엉치까지 소독함?

수술 전 Drape
: 사각포 4장 hernia 기준으로 상하좌우 깔고 Towel clip 4개 고정 - 중포 2장 각각 위/아래 하나씩 펼쳐서 깔음 - 대공 접힌 부분 짧은게 환자 위쪽로 구멍 맞춰서 깔음(긴부분 환자 다리쪽으로)

Scrub 수술 전 준비
(실크 번호가 클수록 두껍고 tie가 탄탄함)
- 내복 neelde 3번 = white silk 5번 : sac suture할 때 사용함. 
- 부인과 neelde 2번 = white silk 4번 : fascia suture 할 때 사용함(다만, 요즘 환자분 obesity 하거나 suture 더 탄탄하게 하고 싶을 땐 white silk 5번 사용하기도 함)
- Kelly =  = white silk 3번 : free tie용 bleeding시 tie용
- Count 하기 : Tab 10개, Lami gauze 20개, needle, mess
- Betadine ball 1/2 크기고 작게 만들어서 kelly 물어놓기
- 끈 세로로 반 접어서 접힌 부분 아래로 가게 kelly 물기
- Peanut Allis에 1개 물어놓기

탈장봉합술 수술 과정

1. Wet gauze - Dry Gauze 주면서 'count 거즈입니다' 말하기
2. Tissue Forcep으로 Hernia 위치 확인
3. #10 mess로 skin incision함
4. Bovie로 skin 마저 cut함. bleeding시 닦아낼 Lami gauze field에 올려놓기
5. Tissue For 2개로 skin incision 부위 양 쪽 잡고 벌려서 Bovie로 Subcutaneous cut함. Army로 subcutaneous까지 걸어서 견인함
+ 혈관 나오면 mosquito 2개로 혈관 양 쪽 잡고 bovie로 cut함 white silk#3 kelly free tie  cut scissor?
6. mosquito로 subcutaneous dissection함. army로 계속 견인함
7. Tissue Forcep 으로 fascia 잡고 들어 올림 #15mess로 fascia incision함
8. mosquito 2개로 잡고 mayo scissor로 fascia cut 후 Bovie로 마저 cut함
9. fascia 양 쪽 Army or Baby Rechardison 견인함. 
+ bleeding시 Bovie로 bleeding control 함
10. peanut allis로 잡고 fascia 같이 벌림

(Fascia 안 쪽은 조직 손상 가능성 있으므로 Tissue -> smooth Forecp으로 바꿔주기)
11. Smooth Forcep 2개로 bleeding control함?
12. Peanut으로 dissection 하면서 Cord 찾음. 필요시 Baby R 견인하는 것 잡아주기
13. cord 찾으면 손가락 넣어서 걸어서 끌어 올림.
14. kelly로 끈 물어서 주면 걸어서 당긴채로 kelly로 물어서 놓음
15. Smooth Forcep으로 겉에 노란색 조직잡고 주변 조직이랑 dissection함. 잡아올리면서 겉에 싸고 있는 막 Smooth Forcep으로 벗겨냄
16. mosquito 2개로 막을 잡고 위로 올림 mess handle 뒤로 mosquito로 잡은 사이 누르고 mess 뒤
집어서 incision함. 
17. mosquito 2개로 incision한 부분 양 쪽 추가로 잡고 벌림. bovie로 더 cut하면서 내려감
18. Long pin을 Sac 안 쪽으로 밀어 넣음. 손가락을 구멍 안에 넣어서 마저 밀어내면서 벗겨냄
19. Sac을 Bovie로 cut하면서 밀어넣음
20. mosquito로 잡아서 Sac 말아서 들어 올림. 

21. Rt. angle로 Sac base 잡고 metzembaum scissor로 cut함
22. 내복 3번 needle white silk 5번으로 suture tie함. Rt.angle로 한 번 더 잡고 물고 suture tie 2번 반복함
23. Smooth Forcep 2개로 bleeding control함. mesh 준비하기
24. scrotal 당기면서 hernia 원래 자리로 자리 잡음
25. mesh와 cut scissor 전달 해주면 모양 맞춰서 재단해서 만듬. Black silk 2/0 준비하기
26. Black silk 2/0 tie 후 cut함 - mesh로 inguinal canal site suture함 - cut 후 Tie 손으로 하는 동안 부인과 2번 needle#4 silk 준비
27. Smooth Forcep 2개 남은 Black silk 2/o 물어서 mesh 잘린 부분 겹쳐서 suture함 남는 mesh cut해서 버림
28. kelly  3개로  잡고 white silk 4번-부인과needle 2번 & Tissue Forcep으로  fascia  suture  후  cut  scissor  cut 함. 이 때 1차 카운트함
29. fascai suture 후 betadine ball kelly에 물어서 OP wound 소독함 - Dry gauze로 닦아냄
30. Tissue Forcep 2개, army, mosquito 4개로  Vicryl 3/0 subcutaenous suture함. 이 때 2차 카운트
31. Tissue Forcep으로 Nylon 3/0 skin suture함. 마지막으로 3차 카운트함
32. 소독 및 Dressing 하고 마무리 함